管理方案 Case
                  说明: 伤口愈合快慢代表患者的康复速度,是临床医护人员及患者自身都非常重视的临床问题之一。乳清蛋白可以促进伤口愈合,从最基础的营养角度及伤口愈合的过程,不难窥出其中原因,如果再深究下去,到底乳清蛋白为何能够促进伤口愈合,以及如何发挥其重要作用呢?我们不妨从伤口愈合的机理及乳清蛋白的作用来看。 01  伤口愈合的过程 最轻度的创伤仅限于皮肤表皮层,稍重者有皮肤和皮下组织断裂,并出现伤口;严重的创伤可有肌肉、肌腱、神经的断裂及骨折。创伤愈合的基本过程如下:炎症期炎症期在受伤后立即开始,在急性伤口中可以持续数小时至数天,而在慢性伤口中受原发疾病的影响,炎症期可持续数周或甚至数月(下肢溃疡、压疮、糖尿病足溃疡等)。受伤部位血管破裂后形成血栓和临时细胞外基质(由纤维蛋白和纤维结合蛋白构成),将伤口封闭,起到止血和封闭外部环境的作用。 增生期(肉芽期)新生的毛细血管和成纤维细胞开始出现在伤口内部,旧有的血凝块被分解吞噬,肉芽组织占据受损部位。随着肉芽组织内胶原纤维的增多,肉芽组织逐渐转变为纤维组织,伤口变得坚硬,瘢痕逐渐形成。 成熟期(重构期)成熟期可以持续数月,并最终在伤口处留下疤痕。这一期其实在肉芽组织形成过程中已经开始,在此过程中基质在肌成纤维细胞的作用下不断重构,瘢痕组织开始逐渐塑形,以适应局部生理功能。02 影响伤口愈合的因素伤口愈合受多方面因素的影响,关键其实在于执行修复功能的各类细胞及蛋白能够良好地完成自己的工作。因此不难看出,影响因素主要就是合成该类功能性物质的营养及影响它们工作效率的感染。研究表明,乳清蛋白不仅可以提供伤口修复过程所需的必需氨基酸,提升机体免疫力,提升营养指标,减少感染的发生,而且乳清蛋白还可以降低糖尿病患者餐后血糖,促进易感染难愈合的糖尿病外伤患者的伤口愈合。2-1 提供必需氨基酸,提供伤口修复“原...
                  说明: 术前口服碳水化合物清流质临床获益 自1997年丹麦外科教授Henrik Kehlet首先提出加速康复外科(Fast Track surgery)的理念以来,2005年欧洲临床营养与代谢学会(ESPEN)首先提出围术期ERAS整体管理方案,2007年在黎介寿院士指导下,南京总医院全军普通外科研究所首先开展ERAS的研究应用,至今ERAS在我国发展已经十余年,且已经走在了世界的前列。加速康复外科因其集成式创新和对传统模式的革新,以及对临床产生的深远影响,被克利夫兰医学中心评为“2018 最具价值的十大医疗创新”之一。  加速康复外科是指采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施,减少手术病人的生理及心理的创伤应激,使患者达到快速康复,是采用一系列术前、术中、术后措施综合应用下产生最佳治疗结果。其中关于术前禁食、禁水管理是ERAS治疗的一个重要组成部分。在传统择期手术中,通常要求患者术前1天夜间即开始禁食、禁水,但是这会造成患者饥饿、焦虑、加重术后胰岛素抵抗等。早在1999 年,美国麻醉医师协会( American Society of Anesthesiologists) 便提出了允许择期手术患者在术前2 h 进食清饮料的指南规范; 2017 年,美国麻醉医师协会最新发布的指南更是强烈推荐对全身麻醉、区域麻醉或麻醉镇静的择期手术患者在术前2 h进食清饮料,包括清水、无果肉果汁、含糖饮料、清茶或黑咖啡等。研究证明,术前2 h 进食清饮料可以缩短患者术前的禁水时间,对降低分解代谢、改善主观感受以及促进手术恢复等利益显著。  ?1?安全 术前2 h口服含糖饮料的安全性已经被诸多研究结果所证实,至今尚未发现胃食管反流相关并发症增加的报道。早在1995年,Nygren等就证...
                  说明: 手术患者术前是否需要长时间禁食?传统观点认为择期手术患者应术前12 h禁食、4 h禁饮,其目的是使胃充分排空,避免麻醉期间反流误吸导致急性呼吸道梗阻、吸人性肺炎、Mendelson综合征(胃酸吸人性肺炎)。事实上,在没有胃流出道梗阻的情况下,饮水1 h后95%的液体被排空,成年择期手术患者当禁饮时间超过2 h,胃内液体量和pH值主要由胃本身分泌量所决定,长时间禁饮并不能改善胃内环境,相反饮水能刺激胃排空。迄今为止尚无证据支持手术前长时间禁食可避免反流误吸的发生。大多数外科手术患者无需从手术前夜开始禁食。无误吸风险的非糖尿病患者麻醉前2 h可摄入适量的碳水化合物。无法进食或术前禁饮患者可静脉输注200 g葡萄糖。术前碳水化合物负荷(糖尿病者除外)能有效减轻患者术后胰岛素抵抗和蛋白质分解代谢。减少患者术前不适感,缩短腹部手术患者住院时间。哪些患者需要围手术期营养支持?营养不良不仅损害机体组织、器官的生理功能,而且可增加手术风险、手术后并发症发生率及病死率。围手术期的营养支持的目的是改善患者营养状况或减轻营养不良程度,维持机体有效的代谢和机体器官、组织功能,提高其对手术创伤的耐受性,减少或避免术后并发症和降低病死率。营养状况良好的患者无需营养支持,重度营养不良患者推荐术前使用营养支持。中度营养不良患者术前营养支持也能获益。术前已经实施营养支持的患者,或营养严重不良而术前未进行营养支持的患者术后应接受营养支持。预计围手术期不能经口进食时间超过7d或无法摄入能量和蛋白质目标需要量的60%-75%超过10d的患者,围手术期需明显提升营养状况或存在严重代谢障碍风险的患者,推荐应用营养支持。如何确定手术患者能量及蛋白质的目标需要量?能量摄入量是影响营养疗效和临床结局的重要因素,能量缺乏或摄入不足可能造成不同程度的蛋白质消耗,影响器官的结构和功能,从而影响患者预后。手术患者每天能量摄入量应尽...
                  说明: 余震同济大学附属第十人民医院胃肠外科  术后肠麻痹是腹部外科手术或其他大手术后不可避免的胃肠道动力暂时性损害。其主要表现为不能耐受食物、肠鸣音缺失、腹胀以及排气、排便减少【1】。术后肠麻痹进一步导致其他术后并发症发生,延长住院时间,增加医疗支出【2】。目前,对术后肠麻痹仍缺乏有效的防治方法。营养疗法由于其安全性和日益凸显的有效性,在术后肠麻痹的防治中正起到越来越重要的作用。 术后肠麻痹的定义和鉴别  术后肠麻痹是指术后所有患者都会经历的暂时性非机械性肠梗阻,与术后早期小肠梗阻相鉴别。后者是术后早期(<30d)出现的机械性、可伴有麻痹性的肠梗阻,最常见的原因是炎症粘连、腹内疝、吻合口狭窄等,且常在术后肠道功能短暂恢复后再次出现梗阻症状【3】。此外,黎介寿【4】在20世纪90年代末首先提出“术后早期炎症性肠梗阻”的概念,即由于手术创伤、腹腔内炎症反应,导致肠壁水肿、肠浆膜层炎症渗出、肠襻相互粘连所致机械性和麻痹性并存的肠梗阻。术后早期炎症性肠梗阻的定义与术后早期小肠梗阻存在部分重叠,但两者都区别于非机械性术后肠麻痹。  术后肠麻痹与术后早期小肠梗阻和术后早期炎症性肠梗阻的发病机制和治疗手段均不同,因此有必要对其进行规范化定义,以更好地指导临床研究和实践。过去对术后肠麻痹解除的判断往往以排气、排便或肠鸣音恢复作为标准。近年来认为,对于术后肠麻痹恢复,更有意义的判断指标是耐受经口饮食。一项系统综述以及全球范围内的同行问卷调查结果表明,术后肠麻痹定义为“从手术结束到患者恢复排便或排气,同时耐受经口饮食的过程”【5】。 术后肠麻痹的发病机制  导致术后肠麻痹有多种因素,包括麻醉、手术创伤、术后阿片类镇痛药物的使用等。营养不良亦可加重术后肠麻痹,原因是营养不良的患者往往存在低白蛋白血症,后者导致术后肠道水肿加重【3】。笔者团队的研究同样证实,术前低白蛋白血症与术后肠麻痹的发生有关(P<0...
                  说明: 前言科学家曾预言,解析人类基因组密码之后,人类将对除了烫伤烧伤以外的疾病一目了然。然而2003年人类基因组计划完成以后,很多被预测能够治疗的疾病不仅在治疗,甚至在发病机理上仍让人束手无策。因为人类对自身体内存在的数量巨大的共生微生物几乎一无所知。自2005年以来,Science, Nature等相继报道肠道菌群的重要功能:肠道菌群为人体提供营养,调节代谢,调控肠道上皮发育和诱导先天性免疫,其功能相当于人体的一个重要的“器官”,破坏肠道菌群的平衡就是损害人的健康。自2008年美国启动人类微生物组计划HMP以来,通过一系列微生物领域的大行动,国际上最新研究利用分子生物学手段分析了人体5大主要区域18个位置的微生物数量和构成,几乎获得了健康人体表和体内全部微生物组的信息,发现身体不同部位对寄居的微生物群有极大的影响,远远大于时间的推移和个体差异对其的影响。人体的微生态不仅与感染性疾病,而且也与慢性病的发生发展密切相关,人类对微生态的研究,正在改变人类对疾病原因的传统看法——从外来因素致病转向人体微生态失调。人体的微生态如此重要,它究竟与人体是什么关系呢?本文略谈一二。图1:肠道内共生微生物的基本功能1肠道菌群在活着的时候给人体提供什么营养?它死了以后,又能贡献什么?营养作用是肠道微生物对人类的一个重要功能。肠道菌群在与人体的共同进化过程中,形成相互依赖、相互作用的关系。人体肠道菌群代谢产生的短链脂肪酸如乙酸盐、丙酸盐和丁酸盐对于宿主的生理有重要的影响,其中丁酸盐几乎可以全部被结肠的上皮细胞所吸收,并且是结肠上皮细胞的主要能量来源。而丁酸盐和丙酸盐基本上全部被肝脏摄取。此外,正常微生物,如双歧杆菌、乳杆菌等能合成多种人体生长发育所必需的维生素,如B族维生素、维生素K、烟酸、泛酸等,在无菌动物中,如果不人工补给维生素K,会出现凝血异常;肠道菌群还能为人体提供蛋白质,合成非必需氨基酸,...
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